РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ
АДМИНИСТРАЦИЯ МАГАДАНСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 24 февраля 2005 г. № 36-па
О ПРАВИЛАХ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН В МАГАДАНСКОЙ ОБЛАСТИ
(в ред. Постановлений администрации области
от 10.11.2005 № 206-па
,
от 06.12.2006 № 439-па
,
от 27.09.2007 № 334-па
,
от 16.11.2007 № 389-па
,
от 19.11.2009 № 584-па
)
В соответствии с Законом Российской Федерации от 28 июня 1991 г. № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными ФФОМС от 3 октября 2003 г. № 3856/30-3/и, зарегистрированными в Министерстве юстиции Российской Федерации 24 декабря 2003 г. № 5359, администрация области постановляет:
(в ред. Постановления
администрации области от 27.09.2007 № 334-па)
(см. текст в предыдущей редакции
)
1. Утвердить прилагаемые Правила
обязательного медицинского страхования граждан в Магаданской области.
2. Предложить всем субъектам обязательного медицинского страхования Магаданской области руководствоваться в работе настоящими Правилами обязательного медицинского страхования граждан в Магаданской области.
3. Настоящее постановление подлежит официальному опубликованию.
Губернатор
Н.Н.ДУДОВ
Утверждены
Постановлением
администрации области
от 24.02.2005 № 36-па
ПРАВИЛА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН
В МАГАДАНСКОЙ ОБЛАСТИ
(в ред. Постановлений администрации области
от 10.11.2005 № 206-па
,
от 06.12.2006 № 439-па
,
от 27.09.2007 № 334-па
,
от 16.11.2007 № 389-па
,
от 19.11.2009 № 584-па
)
1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан в Магаданской области разработаны на основании Закона Российской Федерации от 28.06.1991 № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (Ведомости съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации от 04.07.1991 № 27 ст. 920), в соответствии с Федеральным законом от 16.07.1999 № 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" (Собрание законодательства Российской Федерации от 19.07.1999 № 29 ст. 3686), Федеральным законом от 17.07.1999 № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации от 19.07.1999 № 29 ст. 3699), Законом Российской Федерации от 27.11.1992 № 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" (с изменениями и дополнениями (Ведомости Совета народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации от 14.10.1993 № 2 ст. 56; Российская газета от 04.01.1998 № 1; Собрание законодательства Российской Федерации от 22.11.1999 № 47 ст. 5622; Собрание законодательства Российской Федерации от 25.03.2002 № 12 ст. 1093; Собрание законодательства Российской Федерации от 06.05.2002 № 18 ст. 1721; Собрание законодательства Российской Федерации от 15.12.2003 № 18 ст. 4855; Собрание законодательства Российской Федерации от 26.07.2004 № 30 ст. 3085), другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.
1.2. Настоящие Правила регулируют отношения между субъектами обязательного медицинского страхования, а также территориальным фондом обязательного медицинского страхования.
1.3. Застрахованным гражданам гарантируются предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории области Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Магаданской области бесплатной медицинской помощи.
Отдельные категории граждан имеют право на дополнительную бесплатную медицинскую помощь по Программе государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи (далее - отдельные категории граждан), включающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами, в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".
(в ред. Постановления
администрации области от 19.11.2009 № 584-па)
(см. текст в предыдущей редакции
)
Территориальная программа обязательного медицинского страхования Магаданской области является составной частью Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, разрабатываемой и утверждаемой Постановлением администрации области в соответствии с действующим федеральным законодательством.
(в ред. Постановления
администрации области от 19.11.2009 № 584-па)
(см. текст в предыдущей редакции
)
Территориальная программа обязательного медицинского страхования содержит:
- перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС);
- перечень медицинских учреждений, работающих в системе ОМС;
- условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.
1.4. Субъектами ОМС выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.
1.5. Средства ОМС находятся в государственной собственности, не входят в состав бюджетов всех уровней, используются строго по назначению, изъятию не подлежат.
1.6. Утратил силу. - Постановление
администрации области от 10.11.2005 № 206-па.
(см. текст в предыдущей редакции
)
2. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СО СТРАХОВАТЕЛЯМИ
2.1. Магаданский Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - ТФОМС) осуществляет свою деятельность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации, Положением о территориальном фонде ОМС, утвержденным Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 № 4543-1 "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год" (в редакции от 24 марта 2001 года), действующим законодательством Магаданской области по вопросам, отнесенным к его компетенции.
2.2. При ОМС страхователем для неработающего населения области (дети, учащиеся и студенты дневных форм обучения, пенсионеры, зарегистрированные в установленном порядке безработные и другие категории неработающего населения) является администрация Магаданской области.
(в ред. Постановления
администрации области от 19.11.2009 № 584-па)
(см. текст в предыдущей редакции
)
Порядок платежей на ОМС неработающего населения на территории Магаданской области определяется постановлением администрации Магаданской области.
(в ред. Постановления
администрации области от 19.11.2009 № 584-па)
(см. текст в предыдущей редакции
)
2.3. Страхователями для работающего населения являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.
(п. 2.3 в ред. Постановления
администрации области от 19.11.2009 № 584-па)
(см. текст в предыдущей редакции
)
2.4. ТФОМС осуществляет регистрацию страхователей по ОМС.
2.5. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает ТФОМС.
3. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СТРАХОВАТЕЛЯ И СТРАХОВОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
3.1. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих ОМС, утвержденным Постановлением Совета Министров Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 № 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", страховыми медицинскими организациями, осуществляющими ОМС, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от 27.11.1992 № 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" и осуществляющие свою деятельность по ОМС на некоммерческой основе в соответствии с законодательством Российской Федерации.
(в ред. Постановления
администрации области от 19.11.2009 № 584-па)
(см. текст в предыдущей редакции
)
Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, регулирующим отношения по ОМС.
3.2. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при ОМС осуществляются на основании договора.
Форма Типовых договоров ОМС работающих и неработающих граждан Магаданской области утверждена Постановлением Совета Министров Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 № 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (приложение № 1
, 2
к настоящим Правилам).
3.3. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения по ОМС работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды ОМС в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.
3.4. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора ОМС неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.
4. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ
4.1. ТФОМС финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора Магаданского Территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией (приложение № 3
к настоящим Правилам).
Финансирование ОМС осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на ОМС, являющимся приложением № 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе ОМС граждан, утвержденному Федеральным Фондом ОМС от 05.04.2001 № 1518/21-1 по согласованию с Минздравом России от 06.04.2001 № 2510/3586-01-34 и Минфином России от 27.04.2001 № 12-03-14, зарегистрированного Минюстом России 20.06.2001 № 2756.
ТФОМС доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.
4.2. Договор ТФОМС со страховой медицинской организацией заключается на основе Типового договора и регулирует взаимоотношения ТФОМС и страховой медицинской организацией. ТФОМС не имеет права отказать страховой медицинской организации в заключении договора при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования со страхователями, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы ОМС в полном объеме.
(п. 4.2 в ред. Постановления
администрации области от 06.12.2006 № 439-па)
(см. текст в предыдущей редакции
)
4.3. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС она обращается в ТФОМС в порядке, установленном ТФОМС.
(в ред. Постановления
администрации области от 19.11.2009 № 584-па)
(см. текст в предыдущей редакции
)
При установлении экспертами ТФОМС объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) ТФОМС на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в установленном порядке.
4.4. Страховые медицинские организации, осуществляющие ОМС на территории Магаданской области, отвечают перед ТФОМС за соблюдение Правил ОМС граждан в Магаданской области и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от ТФОМС, сформированными резервами, предусмотренными на цели ОМС, другими доходами, связанными с проведением ОМС, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, своевременно предоставляют всю необходимую информацию по использованию средств ОМС по запросам ТФОМС.
Формы статистической отчетности страховых медицинских организаций по ОМС разрабатываются в установленном порядке и предоставляются в ТФОМС в установленные сроки.
4.5. ТФОМС обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.
ТФОМС сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплате страхователями взносов на ОМС неработающего населения и одновременно информирует органы исполнительной власти области и прокуратуру Магаданской области о неисполнении действующего законодательства Российской Федерации.
В случае неуплаты страхователями взносов на ОМС ТФОМС перечисляет страховой медицинской организации средства ОМС в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение одного месяца. По истечение этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств до разрешения вопроса ТФОМС о погашении задолженности плательщиком.
Абзац 4 утратил силу. - Постановление
администрации области от 10.11.2005 № 206-па.
(см. текст в предыдущей редакции
)
За просрочку перечисления ТФОМС страховой медицинской организации средств на ОМС или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) ТФОМС несет ответственность перед страховой медицинской организацией в соответствии с договором.
4.6. Полученные от ТФОМС по дифференцированным подушевым нормативам средства ОМС страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих ОМС, утвержденным Постановлением Совета Министров Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 № 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по ОМС по нормативам, установленным ТФОМС, с учетом рекомендаций ФОМС.
(в ред. Постановлений администрации области от 27.09.2007 № 334-па
, от 19.11.2009 № 584-па
)
(см. текст в предыдущей редакции
)
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме Территориальной программы ОМС страховая медицинская организация образует из полученных от ТФОМС средств в порядке и на условиях, установленных ТФОМС, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг, запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС.
4.7. ТФОМС устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение ОМС. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС.
4.8. ТФОМС устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов, требует необходимую отчетность о его соблюдении.
4.8.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).
Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях территориальной программы ОМС.
4.8.2. В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование Территориальной программы ОМС, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.
Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по ОМС.
4.8.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по Территориальной программе ОМС направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Территориальной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.
Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются ТФОМС по согласованию со страховыми медицинскими организациями.
4.9. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора ТФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает ТФОМС средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг; запасного; оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по ОМС, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных и иных мероприятий.
Возврат средств резервов страховой медицинской организацией не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора ТФОМС со страховой медицинской организацией.
4.10. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по ОМС могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоко ценные ликвидные государственные бумаги.
4.11. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения ОМС в Магаданской области согласно действующему законодательству Российской Федерации. О результатах сообщается ТФОМС для принятия соответствующих мер или решений.
4.12. ТФОМС осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями.
4.13. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств ОМС страховой медицинской организацией ТФОМС вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на ОМС, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.
4.14. Исключен. - Постановление
администрации области от 19.11.2009 № 584-па.
(см. текст в предыдущей редакции
)
4.14.1 - 4.14.2. Исключены. - Постановление
администрации области от 19.11.2009 № 584-па.
(см. текст в предыдущей редакции
)
4.14.3. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора ТФОМС со страховой медицинской организацией, последняя в течение 10 дней возвращает ТФОМС средства, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед поставщиком лекарственных средств.
Возврат указанных средств не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора ТФОМС со страховой медицинской организацией. В этом случае указанные средства остаются у страховой медицинской организации в качестве авансирования последующих платежей на оплату лекарственных средств, полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях.
5. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ
И СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ
5.1. Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.
5.2. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией и (или ТФОМС) определяются на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (приложение № 4
к настоящим Правилам).
Абзац исключен. - Постановление
администрации области от 19.11.2009 № 584-па.
(см. текст в предыдущей редакции
)
5.3. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по Территориальной программе ОМС по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по ОМС на территории Магаданской области.
5.4. Медицинские учреждения ведут учет медицинской помощи, оказанной застрахованным, в том числе учет рецептов, выписанных отдельным категориям граждан, имеющим право на государственную социальную помощь по обеспечению лекарственными средствами в соответствии со стандартами медицинской помощи, и представляют ТФОМС и страховым организациям необходимые сведения.
(п. 5.4 в ред. Постановления
администрации области от 27.09.2007 № 334-па)
(см. текст в предыдущей редакции
)
5.5. Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением производятся путем оплаты ею счетов медицинского учреждения.
5.6. При оказании на территории другого субъекта Российской Федерации медицинской помощи в объеме Территориальной программы ОМС застрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан при обеспечении необходимыми лекарственными средствами, взаиморасчеты между территориальными фондами ОМС производятся в установленном порядке.
5.7. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.
5.8. Страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по Территориальной программе ОМС, а также контроль качества обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.
6. СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ ЗАСТРАХОВАННЫХ
6.1. В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации от 28.06.1991 № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 23.01.1992 № 41 "О мерах по выполнению Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (в редакции от 11 сентября 1998 года), страховой медицинский полис ОМС является документом, удостоверяющим заключение договора по ОМС граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об ОМС граждан.
Форма страхового медицинского полиса обязательного страхования граждан и Инструкция по его ведению утверждены Постановлением Правительства Российской Федерации от 23 января 1992 г. № 41.
(в ред. Постановления
администрации области от 10.11.2005 № 206-па)
(см. текст в предыдущей редакции
)
Страховой медицинский полис выдается страховой медицинской организацией в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.
Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного гражданина.
ТФОМС принимает меры к недопущению случаев выдачи страховой медицинской организацией застрахованному гражданину двух и более страховых медицинских полисов ОМС, а также осуществляет контроль за достоверностью представленных данных о количестве застрахованных.
6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные граждане предоставляют страховой медицинский полис ОМС.
В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, не имеющим возможности предъявить страховой медицинский полис, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в ТФОМС, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного страховым полисом ОМС.
6.3. В соответствии с Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной Постановлением Правительства Российской федерации от 23.10.1992 № 41, застрахованные неработающие граждане при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученный ими ранее страховой медицинский полис с последующим получением другого полиса по новому месту жительства.
При увольнении застрахованных работающих граждан администрация организации обязана получить у них выданные страховые медицинские полисы.
6.4. В соответствии с Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 23 января 1992 г. № 41 "О мерах по выполнению Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" при утрате полиса по личному заявлению гражданина, поданному представителю страхователя или в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис, ему выдается дубликат полиса.
(п. 6.4 в ред. Постановления
администрации области от 19.11.2009 № 584-па)
(см. текст в предыдущей редакции
)
6.5. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации от 28.06.1991 № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" граждане Российской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.
Приложение № 1
к Правилам обязательного
медицинского страхования
граждан в Магаданской области
ДОГОВОР
обязательного медицинского страхования работающих граждан
на территории Магаданской области
"_____"_____________200___г. № ____
__________________________________________________________________________
(наименование населенного пункта)
_________________________________________________________________________,
(наименование страховой медицинской организации)
действующая на основании лицензии от "_____"___________ 200 ___. № ______,
в лице __________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании устава, именуемого в дальнейшем Страховщик, с
одной стороны и _________________________________________________________,
(наименование предприятия)
в лице __________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании _______________________________________________,
(приказа, положения, устава)
именуемого в дальнейшем Страхователь, с другой стороны, заключили договор
о нижеследующем:
1. Предмет договора обязательного медицинского
страхования и обязанности сторон
1.1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать и финансировать предоставление гражданам, включенным Страхователем в списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг, с выдачей застрахованным страховых медицинских полисов установленного образца.
1.2. Объем медицинской помощи, предоставляемый застрахованным лицам в соответствии с настоящим договором, определяется утвержденной Территориальной программой ОМС граждан Магаданской области. Указанная программа и согласованный сторонами перечень медицинских учреждений, оказывающих предусмотренные программой услуги, являются неотъемлемыми частями настоящего договора.
1.3. Страхователь принимает на себя обязательства по уплате страховых взносов на ОМС в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
1.4. Общая численность застрахованных на момент заключения настоящего договора составляет _________ человек.
1.5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества, года рождения, пола, места работы, постоянного места жительства, представляются Страхователем Страховщику в момент заключения настоящего договора.
1.6. Страхователь предоставляет Страховщику в согласованные сроки полисы уволенных работников и списки вновь принятых работников. Работники, поступившие на работу в период действия настоящего договора, считаются застрахованными с момента поступления на работу.
1.7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы на каждое застрахованное лицо в течение 3-х дней со дня заключения настоящего договора либо со дня предоставления списков вновь поступивших на работу.
1.8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями, перечень которых согласован сторонами в соответствии с Территориальной программой ОМС.
2. Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов
2.1. Тариф страховых взносов на ОМС и порядок расчета устанавливается на основании действующего законодательства Российской Федерации, и принимаются сторонами в бесспорном порядке.
2.2. Страховые взносы уплачиваются ежемесячно перечислением (платежными поручениями) в Управление федерального казначейства Министерства финансов Российской Федерации по Магаданской области.
3. Срок действия договора обязательного медицинского
страхования и основания его прекращения
3.1. Настоящий договор страхования заключается на срок __________ и вступает в силу с момента его подписания.
3.2. Если ни одна из сторон не заявит о прекращении настоящего договора не менее чем за ________ до окончания срока, на который заключен настоящий договор, его действие продлевается каждый раз на этот же срок.
3.3. Настоящий договор ОМС прекращается в случаях:
- истечения срока действия;
- ликвидации Страхователя;
- ликвидации Страховщика в порядке, установленном законодательными актами Российской Федерации;
- принятия судом решения о признании договора недействительным.
3.4. Настоящий договор ОМС может быть прекращен досрочно по требованию Страхователя или Страховщика. О намерении досрочного прекращения договора стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора, если договором не предусмотрено иное.
3.5. При утрате Страхователем или Страховщиком в период действия договора ОМС прав юридического лица вследствие реорганизации права и обязанности по настоящему договору переходят к соответствующим правопреемникам.
4. Ответственность сторон
4.1. За несвоевременное или неполное перечисление страховых взносов Страхователь несет ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
4.2. В случаях отказа Страховщика в предоставлении застрахованному лицу медицинской помощи, при неполном или некачественном ее оказании Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере _____ % месячного страхового взноса за застрахованное лицо.
4.3. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицам Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере ____ % месячного страхового взноса за застрахованное лицо.
5. Дополнительные условия
5.1. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с настоящим договором, прекращается одновременно с прекращением действия настоящего договора либо при увольнении застрахованного лица с места работы, либо в случае его смерти.
5.2. При увольнении работающего гражданина администрация предприятия обязана получить у него выданный ему полис и передать его Страховщику в согласованные сроки. При утрате полиса страховщик выдает его дубликат за дополнительную плату.
5.3. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима Страховщик вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи.
5.4. Страхователь назначает из числа своих работников представителя для координации взаимоотношений по ОМС, о чем сообщается Страховщику и застрахованным лицам. Представитель Страхователя вправе получать страховые медицинские полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц.
5.5. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Страхователя, другой у Страховщика.
5.6. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации.
6. Юридические адреса сторон
┌────────────────────────────────┬───────────────────────────────┐
│ Страхователь: │ Страховщик: │
│ ______________________________ │ _____________________________ │
│ ______________________________ │ _____________________________ │
│ ______________________________ │ _____________________________ │
│ │ │
├────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│М.П. │М.П. │
│ │ │
├────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│"_____"________ 200 ___ г. │"_____"_________ 200 ___ г. │
└────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
Приложение № 2
к Правилам обязательного
медицинского страхования
граждан в Магаданской области
ДОГОВОР
обязательного медицинского страхования неработающих граждан
в Магаданской области
"____"___________ 200 ___ г. № ____
__________________________________________________________________________
(наименование населенного пункта)
_________________________________________________________________________,
(наименование страховой медицинской организации)
действующая на основании лицензии от ________________ 200 ___ г. № ______,
в лице __________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании устава, именуемого в дальнейшем Страховщик, с
одной стороны и _________________________________________________________,
(наименование органа исполнительной власти)
]]>
